(fac simile schema di  domanda)
(da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello e cancellare le parti che non interessano)

                                                                                                               AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
                                                                                         Azienda Sociosanitaria Ligure 5 – LA SPEZIA
                                                                                         Via Fazio n. 30 – 19121 LA SPEZIA

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________chiede di essere ammesso/a al concorso  pubblico per, titoli ed esami, per la copertura di n. 6 posti a tempo indeterminato di Collaboratore Professionale Sanitario – Ostetrica – cat. D.

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
a)	di essere nato a ___________________________ il_______________________
b)	di risiedere___________________________________________________________
c)	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  (cfr punto 2 requisiti generali di ammissione)
d)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________(in caso di mancata iscrizione indicarne  i motivi);
e)	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (ovvero indicare i carichi pendenti e/o le condanne riportate, da indicare anche nel caso in cui sia intervenuta una causa estintiva del reato e/o della pena, condono, ecc…);
f)	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _________________ conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________ in data___________;
g)	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine (ove previsto) dei _______________________ della Provincia di __________________________con il n. _______dal _____________;
h)	di essere in possesso (eventuale – cfr requisiti specifici di ammissione) della Specializzazione in _______________________________ conseguita presso l’Università degli Studi di _____________________in data ______, anno accademico di immatricolazione ____________.
i)	di (cancellare le voci che non interessano):
o	non aver mai  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
o	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ______________________________________________________________________________________________________________________________
o	di non essere stato dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione;
o	di essere stato dispensato dall’impiego, per aver conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, con provvedimento in data ________
j)	di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari _________________ (per i nati entro il 1985);
k)	di aver diritto alla riserva del posto in quanto________________________________
l)	di diritto a precedenza o preferenza in caso di parità di punteggio in quanto______________________
m)	di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R. 445/2000, oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni veritiere.
n)	che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente: città  ______________________  prov. _____ Via __________________________________ n. ______ cap _______ cell. _____________________________ indirizzo e-mail  __________________________  riservandosi di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso;
o)	di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 e del Regolamento UE 2016/679 finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente procedura concorsuale e dichiara di accettare le condizioni fissate dal bando nonché quelle che disciplinano e disciplineranno lo stato giuridico ed economico del personale della A.S.L. n. 5 Spezzino;
p)	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel bando di concorso;
q)	di essere a conoscenza che, senza ulteriore comunicazione, nel caso in cui il numero dei candidati ammessi sia superiore a 20, dovrà presentarsi per sostenere le prove d’esame nel giorno e nell’ora indicati nell’avviso pubblicato sul sito internet aziendale alla pagina concorsi e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – IV Serie Speciale – Concorsi ed Esami.

Luogo e data ____________________         Firma leggibile _________________________
                                                                                                                                        ALLEGATO n.  2
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via____________________________________________
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA

Di essere in possesso del seguente titolo di studio:_______________________
conseguito in data _______________ presso__________________________________ con la seguente votazione___________

Di essere in possesso del seguente titolo di Specializzazione: ____________________
conseguito in data _______________________________presso______________________
con la seguente votazione _______________

Di essere in possesso dell’abilitazione allo svolgimento della professione di:___________________
ottenuta in data _________presso_______

Di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei___________________________________della provincia di: _______________________________________dal ___________________ al n. ________________

Altro:
_________________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lvo. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento UE 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Luogo e data
Firma per esteso___________________________________

                                                                                                                                         ALLEGATO n.  3
Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare il servizio prestato )

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via____________________________________________
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA
- di prestare / avere prestato servizio presso l’Azienda:
_____________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione dell’Ente/Azienda / Datore di lavoro presso cui l’attività è stata prestata, con indirizzo completo, con indicazione se pubblica, privata o accreditata con Servizio Sanitario Nazionale)

- in qualità di:__________________________________________________________________
indicare esattamente la qualifica

- nella disciplina di: ______________________________________________________________

•	 a tempo indeterminato,   a tempo determinato,   con contratto di lavoro stipulato con agenzia interinale ______________________________________________________________________,  
•	contratto  libero prof.le,      borsista.    volontario,     ricercatore, 
•	altro: ___________________________________________________
indicare la tipologia del rapporto di lavoro

•	con impegno orario settimanale di ore _____________ indicare l’impegno orario settimanale

•	dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________ 
dal  ___________________________ al _________________________
indicare esattamente la data di inizio e di conclusione dell’attività (gg/mm/aa)  indicando eventuali interruzioni (aspettative senza assegni, sospensioni cautelari ecc.)

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lvo. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento UE 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.
Luogo e data

Firma per esteso___________________________________

                                                                                                                                           ALLEGATO n.  4

Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà 
(art. 47 D.P.R. 445/2000)
(da completare qualora il candidato intenda dichiarare la conformità degli originali)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _____________________ Via_________________________________________________
A tale scopo, consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA
Che le fotocopie dei documenti sottoelencati, allegati  alla presente domanda, sono conformi all’originale in suo possesso:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento UE 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________
Firma per esteso___________________